The application of Iberoamerican study of adverse events (IBEAS) methodology in Brazilian hospitals.

OBJECTIVE: To assess the prevalence of adverse events (AE) and to investigate its association with factors related to the patient and to hospital admission. DESIGN: Cross-sectional study. SETTING: Four general hospitals located in the southeastern region of Brazil. PARTICIPANTS: All patients admitted to the participating hospitals at the time of the study were surveyed. INTERVENTION: The methodology was based on the Iberoamerican study of adverse events, a two-stage medical record review. MAIN OUTCOME MEASURE: Medical records were screened for AE only in the day (24-h) immediately before the review process, independently of the admission date. RESULTS: A total of 695 admissions were examined. Prevalence was 12.8%. Almost 43% of AE were preventable. More than 60% of patients with an event prolonged hospital stay. In final regression model, urgent admission (OR: 2.68; Confidence Interval (CI) 95%: 1.53-4.69), submission to a procedure (odds ratio (OR): 2.41; CI 95%: 1.33-4.39), presence of central venous catheter (OR: 2.25; CI 95%: 1.14-4.41) and immunosuppressive therapy (OR: 3.41; CI 95%: 1.57-7.40) were statistically associated with AE. CONCLUSIONS: Our results indicate that around 1.3 AE happen in each 10 hospital admissions in Brazil. As patient safety continues to be a Public Health concern worldwide and mainly in developing countries, this would indicate the potential use of prevalence measures for monitoring patient safety in Brazilian context.

Proposal of a trigger tool to assess adverse events in dental care. / Proposta de um instrumento para avaliar eventos adversos em odontologia.

The aim of this study was to propose a trigger tool for research of adverse events in outpatient dentistry in Brazil. The tool was elaborated in two stages: (i) to build a preliminary set of triggers, a literature review was conducted to identify the composition of trigger tools used in other areas of health and the principal adverse events found in dentistry; (ii) to validate the preliminarily constructed triggers a panel of experts was organized using the modified Delphi method. Fourteen triggers were elaborated in a tool with explicit criteria to identify potential adverse events in dental care, essential for retrospective patient chart reviews. Studies on patient safety in dental care are still incipient when compared to other areas of health care. This study intended to contribute to the research in this field. The contribution by the literature and guidance from the expert panel allowed elaborating a set of triggers to detect adverse events in dental care, but additional studies are needed to test the instrument's validity.

O objetivo deste estudo foi propor um conjunto de rastreadores para a pesquisa de eventos adversos em odontologia ambulatorial no Brasil. O instrumento foi elaborado em duas etapas: (i) para construir um conjunto preliminar de rastreadores foi realizada uma revisão da literatura, a fim de identificar a composição das ferramentas de rastreamento utilizadas nas demais áreas da saúde e os principais eventos adversos encontrados em odontologia; (ii) para validar os rastreadores preliminarmente construídos foi organizado um painel de especialistas empregando o método Delphi modificado. Foram elaborados quatorze rastreadores para compor um instrumento com critérios explícitos para identificar potenciais eventos adversos no cuidado odontológico, essenciais para os estudos de revisão retrospectiva de prontuários. Pesquisas relacionadas à segurança do paciente em odontologia ainda são bastante incipientes em relação às demais áreas da saúde. Este trabalho pretendeu contribuir para a investigação nesse campo. O aporte da literatura e a ajuda da expertise do painel de especialistas permitiram a elaboração de um conjunto de rastreadores para a detecção de eventos adversos odontológicos, no entanto, são necessários estudos adicionais para testar a validade do instrumento.

El objetivo de este estudio fue proponer un conjunto de marcadores para la investigación de eventos adversos en odontología ambulatoria en Brasil. El instrumento se elaboró en dos etapas: (i) para construir un conjunto preliminar de marcadores se realizó una revisión de la literatura, a fin de identificar la composición de las herramientas de rastreo utilizadas en las demás áreas de la salud, y los principales eventos adversos encontrados en odontología; (ii) para validar los marcadores preliminarmente construidos se organizó un panel de especialistas, empleando el método Delphi modificado. Se elaboraron catorce marcadores para componer un instrumento con criterios explícitos, con el fin de identificar potenciales eventos adversos en el cuidado odontológico, esenciales para los estudios de revisión retrospectiva de registros médicos. Las investigaciones relacionadas con la seguridad del paciente en odontología todavía son bastante incipientes, en relación con las demás áreas de salud. Este trabajo pretendió contribuir a la investigación en ese campo. El aporte de la literatura y la ayuda de la pericia del panel de especialistas permitieron la elaboración de un conjunto de marcadores para la detección de eventos adversos odontológicos, sin embargo, se necesitan estudios adicionales para probar la validez del instrumento.

Proposta de um instrumento para avaliar eventos adversos em odontologia / Propuesta de un instrumento para evaluar eventos adversos en odontología / Proposal of a trigger tool to assess adverse events in dental care

Resumo: O objetivo deste estudo foi propor um conjunto de rastreadores para a pesquisa de eventos adversos em odontologia ambulatorial no Brasil. O instrumento foi elaborado em duas etapas: (i) para construir um conjunto preliminar de rastreadores foi realizada uma revisão da literatura, a fim de identificar a composição das ferramentas de rastreamento utilizadas nas demais áreas da saúde e os principais eventos adversos encontrados em odontologia; (ii) para validar os rastreadores preliminarmente construídos foi organizado um painel de especialistas empregando o método Delphi modificado. Foram elaborados quatorze rastreadores para compor um instrumento com critérios explícitos para identificar potenciais eventos adversos no cuidado odontológico, essenciais para os estudos de revisão retrospectiva de prontuários. Pesquisas relacionadas à segurança do paciente em odontologia ainda são bastante incipientes em relação às demais áreas da saúde. Este trabalho pretendeu contribuir para a investigação nesse campo. O aporte da literatura e a ajuda da expertise do painel de especialistas permitiram a elaboração de um conjunto de rastreadores para a detecção de eventos adversos odontológicos, no entanto, são necessários estudos adicionais para testar a validade do instrumento.

Resumen: El objetivo de este estudio fue proponer un conjunto de marcadores para la investigación de eventos adversos en odontología ambulatoria en Brasil. El instrumento se elaboró en dos etapas: (i) para construir un conjunto preliminar de marcadores se realizó una revisión de la literatura, a fin de identificar la composición de las herramientas de rastreo utilizadas en las demás áreas de la salud, y los principales eventos adversos encontrados en odontología; (ii) para validar los marcadores preliminarmente construidos se organizó un panel de especialistas, empleando el método Delphi modificado. Se elaboraron catorce marcadores para componer un instrumento con criterios explícitos, con el fin de identificar potenciales eventos adversos en el cuidado odontológico, esenciales para los estudios de revisión retrospectiva de registros médicos. Las investigaciones relacionadas con la seguridad del paciente en odontología todavía son bastante incipientes, en relación con las demás áreas de salud. Este trabajo pretendió contribuir a la investigación en ese campo. El aporte de la literatura y la ayuda de la pericia del panel de especialistas permitieron la elaboración de un conjunto de marcadores para la detección de eventos adversos odontológicos, sin embargo, se necesitan estudios adicionales para probar la validez del instrumento.

Abstract: The aim of this study was to propose a trigger tool for research of adverse events in outpatient dentistry in Brazil. The tool was elaborated in two stages: (i) to build a preliminary set of triggers, a literature review was conducted to identify the composition of trigger tools used in other areas of health and the principal adverse events found in dentistry; (ii) to validate the preliminarily constructed triggers a panel of experts was organized using the modified Delphi method. Fourteen triggers were elaborated in a tool with explicit criteria to identify potential adverse events in dental care, essential for retrospective patient chart reviews. Studies on patient safety in dental care are still incipient when compared to other areas of health care. This study intended to contribute to the research in this field. The contribution by the literature and guidance from the expert panel allowed elaborating a set of triggers to detect adverse events in dental care, but additional studies are needed to test the instrument's validity.

[Neonatal adverse events and near misses reported in Brazil from 2007 to 2013]. / Eventos adversos e incidentes sem dano em recém-nascidos notificados no Brasil, nos anos 2007 a 2013.

This study aimed to analyze adverse events and near misses in newborns up to 28 days of life, reported to the Brazilian National Notification System for Sanitary Surveillance (NOTIVISA) system from 2007 to 2013. This was a quantitative, descriptive, retrospective study with analysis of secondary data. A total of 355 incidents were reported: 118 (33.3%) related to medical devices, 4 (1.1%) medical equipment, and 233 (65.6%) medicines. Silver nitrate and antibiotics were the most frequently reported medicines, and among medical devices and equipment, phlebitis associated with IV lines was the most frequently reported adverse event. The study unveils the reporting of adverse events and near misses, fostering discussion on what actually constitutes harm according to the person that reports the event. The challenge for NOTIVISA is to improve the system, and as with other information systems, this results from its use, critical analysis, and interaction with users - incident reporters and interested parties like teaching and research institutions.

Eventos adversos e incidentes sem dano em recém-nascidos notificados no Brasil, nos anos 2007 a 2013 / Neonatal adverse events and near misses reported in Brazil from 2007 to 2013 / Eventos adversos e incidentes sin daño en recién nacidos, notificados en Brasil, durante los años de 2007 a 2013

Resumo: O estudo teve o objetivo de analisar os eventos adversos e outros incidentes que não causaram danos em recém-nascidos até 28 dias de vida, notificados no Sistema de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA) nos anos de 2007 a 2013. Trata-se de estudo quantitativo, descritivo, retrospectivo, com análise de dados secundários. Foram notificados 355 incidentes, desses, 118 (33,3%) relacionaram-se a artigos médicos, 4 (1,1%) a equipamentos médicos, e 233 (65,6%) a medicamentos. No que tange aos medicamentos, o nitrato de prata e os antibióticos foram os mais notificados, e nos artigos e equipamentos médicos, o uso de cateteres venosos como precursores de flebites, o evento adverso mais notificado. O estudo desvela notificações de eventos adversos e de incidentes que não causaram dano, provocando discussões do que efetivamente é considerado dano para aquele que faz a notificação. O desafio para o NOTIVISA é o seu aprimoramento que, como nos demais sistemas de informação, decorre de: uso, crítica e relação com os usuários - notificadores e interessados, tais como as instituições de pesquisa e ensino.

Abstract: This study aimed to analyze adverse events and near misses in newborns up to 28 days of life, reported to the Brazilian National Notification System for Sanitary Surveillance (NOTIVISA) system from 2007 to 2013. This was a quantitative, descriptive, retrospective study with analysis of secondary data. A total of 355 incidents were reported: 118 (33.3%) related to medical devices, 4 (1.1%) medical equipment, and 233 (65.6%) medicines. Silver nitrate and antibiotics were the most frequently reported medicines, and among medical devices and equipment, phlebitis associated with IV lines was the most frequently reported adverse event. The study unveils the reporting of adverse events and near misses, fostering discussion on what actually constitutes harm according to the person that reports the event. The challenge for NOTIVISA is to improve the system, and as with other information systems, this results from its use, critical analysis, and interaction with users - incident reporters and interested parties like teaching and research institutions.

Resumen: El estudio tuvo como objetivo analizar los eventos adversos y otros incidentes que no causaron daños en recién nacidos hasta sus 28 días de vida, notificados mediante Sistema de Notificación para Vigilancia de la Salud (NOTIVISA) durante los años de 2007 a 2013. Se trata de un estudio cuantitativo, descriptivo, retrospectivo, con un análisis de datos secundarios. Se notificaron 355 incidentes, de ellos, 118 (33,3%) se relacionaron con artículos médicos, 4 (1,1%) a equipamientos médicos, y 233 (65,6%) a medicamentos. En lo que atañe a los medicamentos, el nitrato de plata y los antibióticos fueron los más notificados, y en los artículos y equipamientos médicos, el uso de catéteres venosos como precursores de flebitis, el evento adverso más notificado. El estudio desvela notificaciones de eventos adversos y de incidentes que no causaron daño, provocando discusiones de lo que efectivamente es considerado daño para quien realiza la notificación. El desafío para el NOTIVISA es su perfeccionamiento que, como en los demás sistemas de información, deriva del uso, crítica y relación con los usuarios -notificadores e interesados, tales como las instituciones de investigación y enseñanza.

Uma contribuição para a avaliação da Atenção Primária à Saúde pela perspectiva do usuário / A contribution to the assessment of the Primary Health Care in the user's viewpoint

ResumoA avaliação pela perspectiva do usuário é uma parte essencial das avaliações dos serviços de saúde, tendo, entre outras, a finalidade oferecer subsídios para a melhoria da qualidade do cuidado ofertado. A polissemia conceitual e metodológica sobre esse tema é grande e exige esforços de maior teorização. O presente estudo objetiva contribuir para o desenvolvimento de uma metodologia para avaliar, na perspectiva do usuário, a qualidade dos serviços prestados pela Atenção Primária à Saúde (APS). Nesse sentido, foi feito um levantamento na literatura das dimensões, dos indicadores e de nove instrumentos de avaliação pela perspectiva do usuário, os quais, posteriormente, foram submetidos a julgamento de especialistas, usando-se a técnica Delphi. Houve consenso entre os especialistas sobre 14 dimensões e 56 elementos de mensuração. As dimensões foram julgadas por grau de relevância, sendo consideradas mais relevantes: acesso/acessibilidade/disponibilidade; relação profissional-usuário; e informação. Traçou-se um panorama sobre metodologias de avaliação pela perspectiva do usuário, além de um arcabouço para a construção de um ou mais instrumentos de avaliação, cujo tamanho possa ser controlado com base na relevância dos itens.

AbstractThe evaluation seen through the user's perspective is an essential part of evaluations of health services. The final goal is knowing about the user's perspective on the care received and offer subsidies to improve the quality of the service offered. The conceptual and methodological polysemy on this topic is wide and requires great efforts for theorizing. The purpose of this study was to contribute to the development of a methodology to evaluate, through the user's perspective, the quality of services provided by the Primary Care. This way, a review about the dimensions and indicators and nine instruments of evaluation of user´s perspective. Then, they were subjected to expert judgment using the Delphi technique. Experts agreed on 14 dimensions and 56 measurement elements. The dimensions were judged by degrees of relevance, being considered as most relevant: access/accessibility / availability, professional-user relationship and information. An overview of the evaluation of methodologies, through the user's perspective was made, as well as a framework for the construction of one or more instruments of evaluation in which the size of the instrument could be controlled based on the relevance of the items.

Patient safety in primary health care: a systematic review.

The aim of this study was to identify methodologies to evaluate incidents in primary health care, types of incidents, contributing factors, and solutions to make primary care safer. A systematic literature review was performed in the following databases: PubMed, Scopus, LILACS, SciELO, and Capes, from 2007 to 2012, in Portuguese, English, and Spanish. Thirty-three articles were selected: 26% on retrospective studies, 44% on prospective studies, including focus groups, questionnaires, and interviews, and 30% on cross-sectional studies. The most frequently used method was incident analysis from incident reporting systems (45%). The most frequent types of incidents in primary care were related to medication and diagnosis. The most relevant contributing factors were communication failures among member of the healthcare team. Research methods on patient safety in primary care are adequate and replicable, and they will likely be used more widely, thereby providing better knowledge on safety in this setting.

Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras / Patient safety: creating safe health organizations

Promover, proteger e recuperar a saúde é o que se espera dos serviços de saúde. Por isso, provoca espanto quando se fala que o processo de cuidado em saúde pode causar incidentes com danos. Alguns perigos são inerentes a esse processo – por exemplo, os efeitos colaterais conhecidos de determinados medicamentos. Outros podem ser consequências de erros, que acontecem em qualquer ramo de atividade, inclusive na saúde. Para fazer frente à frequência e à magnitude desses problemas, deve-se disseminar a cultura da segurança nos serviços de saúde, com o objetivo de melhorar a qualidade e os resultados desses serviços. Importantes contribuições nesse sentido podem ser encontradas nestes dois volumes. Os livros são desdobramento de um curso internacional de especialização em qualidade em saúde e segurança do paciente, oferecido na modalidade a distância (EAD) no âmbito de uma parceria entre a Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz e a Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa. Especialistas brasileiros e portugueses produziram materiais didáticos para o curso, pois se verificou uma escassez de publicações sobre essas temáticas, sobretudo em língua portuguesa. Contudo, os materiais ganharam vida própria, independente do curso. Estruturadas de modo a suprir as reais necessidades de formação de médicos, enfermeiros, farmacêuticos, profissionais das tecnologias da saúde e gestores, as coletâneas têm por base conhecimentos e evidências que refletem o atual estado da arte em segurança do paciente. Os leitores – não só do Brasil e de Portugal, mas de toda a Comunidade dos Países de Língua Portuguesa (CPLP) – encontrarão subsídios para que, no dia a dia, mudanças na prática dos cuidados resultem em serviços mais seguros em todos os pontos da atenção à saúde.

Segurança do paciente: conhecendo os riscos nas organizações de saúde. v. 1 / Patient safety: knowing the risks in health organizations. v. 1

Promover, proteger e recuperar a saúde é o que se espera dos serviços de saúde. Por isso, provoca espanto quando se fala que o processo de cuidado em saúde pode causar incidentes com danos. Alguns perigos são inerentes a esse processo – por exemplo, os efeitos colaterais conhecidos de determinados medicamentos. Outros podem ser consequências de erros, que acontecem em qualquer ramo de atividade, inclusive na saúde. Para fazer frente à frequência e à magnitude desses problemas, deve-se disseminar a cultura da segurança nos serviços de saúde, com o objetivo de melhorar a qualidade e os resultados desses serviços. Importantes contribuições nesse sentido podem ser encontradas nestes dois volumes. Os livros são desdobramento de um curso internacional de especialização em qualidade em saúde e segurança do paciente, oferecido na modalidade a distância (EAD) no âmbito de uma parceria entre a Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz e a Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa. Especialistas brasileiros e portugueses produziram materiais didáticos para o curso, pois se verificou uma escassez de publicações sobre essas temáticas, sobretudo em língua portuguesa. Contudo, os materiais ganharam vida própria, independente do curso. Estruturadas de modo a suprir as reais necessidades de formação de médicos, enfermeiros, farmacêuticos, profissionais das tecnologias da saúde e gestores, as coletâneas têm por base conhecimentos e evidências que refletem o atual estado da arte em segurança do paciente. Os leitores – não só do Brasil e de Portugal, mas de toda a Comunidade dos Países de Língua Portuguesa (CPLP) – encontrarão subsídios para que, no dia a dia, mudanças na prática dos cuidados resultem em serviços mais seguros em todos os pontos da atenção à saúde.

Laboratory errors, adverse events and research methodologies: a systematic review / Erros laboratoriais, eventos adversos e metodologias de estudo: uma revisão sistemática

Systematic review.

Revisão sistemática.

Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro / The feature of preventable adverse events in hospitals in the State of Rio de Janeiro, Brazil

OBJETIVO: Analisar as características dos eventos adversos (EAs) evitáveis em pacientes internados em hospitais do Rio de Janeiro, com vista a identificar elementos que sirvam de substrato à ações prioritariamente voltadas para melhoria da segurança do paciente. MÉTODOS: Análise de dados coletados no estudo de base de coorte retrospectivo para avaliação da ocorrência de EAs em uma amostra de prontuários em três hospitais de ensino do estado do Rio de Janeiro para descrever as características dos EAs evitáveis. RESULTADOS: Na amostra de 1.103 pacientes foram identificados 65 EAs evitáveis dos 56 pacientes que sofreram EAs evitáveis. As infecções associadas aos cuidados da saúde (IACS) representaram 24,6%; complicações cirúrgicas e/ou anestésicas, 20,0%; danos decorrentes do atraso ou falha no diagnóstico e/ou tratamento, 18,4%; úlceras por pressão, 18,4%; danos de complicações na punção venosa, 7,7%; danos devido a quedas, 6,2%; danos em consequência do emprego de medicamentos, 4,6%. EAs evitáveis foram responsáveis por 373 dias adicionais de permanência no hospital. CONCLUSÃO: O estudo mostrou que os EAs mais frequentes são as IACS, tal como observado em outros países em desenvolvimento. Apesar das limitações do estudo, a descrição da caracterização dos EAs evitáveis indica que ações disponíveis e consagradas voltadas para diminuir as IACS, como a higienização das mãos, a prevenção a úlcera por pressão, o estímulo a adesão a protocolo e diretrizes clínicas e o estabelecimento de programas de educação continuada de profissionais de saúde, devem compor a lista de prioridades dos gestores hospitalares e dos profissionais de saúde envolvidos no cuidado ao paciente hospitalizado.

OBJECTIVE: To analyze the features of preventable adverse events (AEs) in hospitals inpatient in the State of Rio de Janeiro, in Brazil, in order to identify elements that serve as a substrate for priority actions aimed at improving patient safety. METHODS: Analysis of data from a baseline retrospective cohort study to assess the incidence of AEs in a sample of records in three teaching hospitals in the State of Rio de Janeiro to describe the features of preventable AEs. RESULTS: In a sample of 1,103 patients, were identified 65 preventable AEs of 56 patients who suffered preventable AEs. The healthcare associated infections (HAI) accounted for 24.6% of preventable AEs; surgical complications and/or anesthetic, 20.0%; damages arising from delay or failure in diagnosis and/or treatment, 18.4%, pressure ulcers, 18.4%; damage from complications of venipuncture, 7.7%; damage due to falls, 6.2%; damage as a result of the use of drugs, 4.6%. The preventable AEs were responsible for additional 373 days of hospital stay. CONCLUSION: The HAI is the major preventable AEs, as observed in other developing countries. Despite the limitations of the study, the characterization of preventable AEs indicates that known and effective actions available to reduce HAI, such as hand hygiene, to prevent pressure ulcers, to encourage adherence to protocol and clinical guidelines and to create continuing education programs for health professionals, should compose the list of priorities of hospital managers and health professionals involved in the care of hospitalized patients.